轉移性腦瘤的治療
藥物症狀治療
未發生但使用癲癇藥物預防有效?沒用
Glantz分析12篇論文的綜合結論:沒有保護效果。AAN, Neurology 2000
開顱手術切除
大於4公分、腫塊效應明顯、位置表淺部位的腫瘤可直接開顱手術切除。 大腸癌術後4年併腦轉移, 開顱手術先改善局部腦水腫, 殘留的小腫瘤再
1990 Patchell手術切除發表於NEJ新英格蘭雜誌開啟風潮、但也有不同聲音。 用加馬刀治療.
切除後不加放射治療容易復發,第一年70%復發、加放射治療復發減至18%。
這也是加馬刀手術與開顱手術比較所具有的優點:
加馬刀後腫瘤本身的邊緣劑量區間(如圖所示50%)外
仍有劑量急速下降區(40-50%)假設腫瘤有微小侵襲
仍然有部份的劑量到達該區治療可能的漏網之魚。
全腦照射
通常30Gy/6-40Gy/20分次、沒有單一方式是較好的。太多的轉移腫瘤數適合全腦照射。
期別 |
時間 |
症狀 |
原因 |
治療 |
急性期效應 |
數小時內 |
掉髮、頭痛、噁心、疲憊、中耳炎、嚴重腦水腫 |
腦血管屏障 通透性改變 |
類固醇
|
早期 遲發性 |
1-12週巔峰8週,4個月內自然痊癒短暫 |
頭痛、疲倦、原神經症狀變差、長期記憶下降 |
傷害寡樹突細胞造成暫時性的去髓質及腦血管屏障通透性改變 |
類固醇 |
晚期 遲發性 |
3個月開始常發生於1-2年(放射性壞死難與腫瘤復發區別) |
疲倦、 性格改變、失智(第一年11%、第二年50%)、尿失禁、步態變差 |
無症狀的白質半變化至腦萎縮,出血性微血管擴張認知變差、腦下垂體下視丘失調、放射性壞死、 |
類固醇或手術切除 |
全腦照射後,新生腫瘤或較大體積且消退不理想的腫瘤可用加馬刀加強治療
40歲男性肺癌多發性腦轉移
全腦照射2800 cGy後,
新生腫瘤或較大體積且消退不理想的腫瘤
可用加馬刀加強治療
再3個月後
再6個月後
磁振造影擴散係數
可見腫瘤壞死
腦照射分層分析Gaspar分析1200例 n≦3,Int J Radiat Oncol Biol Phys,1997
RTOG trials(全腦照射) |
原發腫瘤 |
年齡 |
KPS |
顱外轉移 |
平均存活(個月) |
RPA class I |
已控制 |
< 65 |
> 70 |
- |
7.1 |
RPA class II. |
非I,III |
4.2 |
|||
RPA class III |
|
> 65 |
< 70 |
+ |
2.4 |
全腦+加馬刀治療分層分析Sanghavi et al集合10治療中心520例病人,2001
RTOG trials(全腦+加馬刀) |
原發腫瘤 |
年齡 |
KPS |
顱外轉移 |
平均存活(個月) |
RPA class I |
已控制 |
< 65 |
> 70 |
- |
16.1 |
RPA class II |
非I,III |
10.3 |
|||
RPA class III |
|
> 65 |
< 70 |
+ |
8.7 |
結論:病人存活時間預後因素 1)治療方式,2)原發癌控制否,3)年齡,4)生活自理能力(KPS),5)其它顱外轉移否有關。
Nider 1998 66例(開顱切除+全腦照射)後復發率第一年27%、第二年55%。
隨機取樣比較全腦+加馬刀vs全腦照射或加馬刀治療的存活期
作者 |
治療方式 |
腫瘤 |
人數 |
最大 |
取樣條件 |
存活 |
統計意義 |
Andrew |
全腦照射 加馬刀+全腦 |
1-3 |
94 92 |
3cm |
37.5Gy/15次15-24GGy |
4.9月 6.5月 |
P=0.039 |
Chougule |
加馬刀 加馬刀+全腦全腦照射 |
1-3 |
36 37 31 |
3cm |
30Gy 20Gy+30Gy/10 30Gy/10 |
7 5 9 |
NA |
*Andrew排除原發癌未控制時Chougule排除預期存活3個月內者
早期轉移腦瘤治療只有全腦照射、後有加馬刀放射手術加入、全腦照射+加馬刀比單用全腦照射存活明顯較長。KPS進步也有差異(43/27%)。
全腦照射的副作用使得數目不多的腦轉移是否加全腦照射變得有爭論、但小細胞肺癌常呈天女散花狀的擴散宜加預防性的全腦照射。
加馬刀手術
加馬刀手術適應症視其治療目標與其它治療方式搭配。
加馬刀 |
第一線initial |
局部控制避開長期神經毒性及認知功能傷害 |
全腦照射+加馬刀 |
加強性質boost |
增強局部控制 |
全腦照射後再發+加馬刀 開顱手術後再發+加馬刀 |
救援性質salvage |
|
加馬刀治療結果(retrospective)-存活較長且局部腫瘤控制比率高
作者 |
日期 |
人數 |
原發部位 |
存活 |
邊緣劑量 |
局部控制 |
Serisawa |
2005 |
521 |
混合 |
9月 |
20Gy |
95.7% |
Gerosa |
2005 |
504 |
非小細胞肺癌除 |
14.5月 |
21Gy |
95% |
Petrovich |
2002 |
458 |
混合 |
9月 |
18Gy |
87% |
局部控制:全腦照射+加馬刀優於只有加馬刀治療組
作者 |
全腦 |
加馬刀 |
全腦+加馬刀 |
追蹤 |
統計意義 |
Chougule |
62% |
87% |
91% |
|
NA |
Japanese ROSG99-1 |
|
72% |
88.7% |
1 yr |
P=0.002 |
Shehata |
|
87% |
97% |
1 yr |
P=0.0001 |
Chidel |
|
52% |
80% |
2 yr |
P=0.034 |
RTOG 95-08 |
|
82% |
89% |
|
|
Aoyama JAMA, 2006: 1-4個轉移腦瘤病人、加馬刀+全腦照射不能增加存活時間、但可減少局部或腦部遠端轉移復發。(73%/
作者 |
治療方式 |
腫瘤數 |
人數 |
最大徑 |
取樣條件 |
存活 |
統計意義 |
Aoyama 2006 JAMA |
加馬刀 全腦+加馬刀 |
≦4 |
60 60 |
3cm |
30Gy/10次;腫瘤 排除小細胞癌、 淋巴癌、松果體瘤 、多發性骨髓瘤 |
7.5月 8月 |
P=0.42 No! |
WBRT GKS組WBRT dose-30Gy, <2cm GKS dose 22-25Gy, >2cm 18-20Gy
Sneed集合10治療中心,2002(Prospective)存活期加馬刀+/-全腦照射無差異
10中心569病例的臨床治療 |
加馬刀 n=268 |
加馬刀+ 全腦 n=301 |
統計意義 |
RPA class I存活 |
14個月 |
15.2個月 |
兩組比較 無差異 |
RPA class II存活 |
8.2個月 |
7.0個月 |
|
RPA class III存活 |
5.3個月 |
5.5個月 |
僅用加馬刀組以後24%須要全腦照射為救援治療。
加馬刀手術的副作用
早期:很少發生; 有也通常僅輕微疲倦, 不會掉髮有也僅是局部(當腫瘤靠近頭皮毛曩時才可能發生)
Lutterbach et al報告急性毒性9%慢性4%, Andrew 3%/6%
晚期:較嚴重的是放射性壞死約<5%。原因是高放射劑量對腫瘤或臨近腦組織造成傷害。多數類固醇藥物治療、少數須開顱手術切除(如下圖)。
加馬刀與開顱手術比較(瑞典Stockholm)
世界著名的醫學雜誌Lancet 2009報導以加馬刀手術治療較能保留記憶學習功能、加全腦照射治療後4個月, 即可分別兩者的差異。