三叉神經痛
三叉神經痛為局限在三叉神經分支支配區的一種單側電擊似的顏面疼痛。
診斷基準
A. 突發性一陣顏面或前額痛，為時數秒鐘到兩分鐘。
B. 疼痛至少符合下列四特點
1. 分佈在三叉神經的一或數分支。
2. 突然劇烈、尖銳、表淺戳刺或燒灼等性質。
3. 異常的疼痛。
4. 刺激擊發區或某些日常生活的動作如吃飯、洗臉、剃鬍鬚、抽煙、說話及刷牙會會引發疼痛。
5. 陣痛與陣痛間病人毫無症狀。
C. 無神經學症狀。(明顯感覺變差暗示其它病變造成-續發性)
D. 就個人而言疼痛的發作型態是固定的。
病史是最重要的診斷依據、影像檢查排除續發性的疼痛。
鑑別診斷
1. 顳下頜關節脫位 2. 牙痛
三叉神經痛患者早期有
60%的病患曾接受牙醫師
拔牙治療過
致病原因
(1) 85%為血管的壓迫神經(多數磁振造影檢查可見壓迫現象)
(2) 10%為腫瘤或血管瘤、動靜脈畸形
(3) 5%為其他原因如多發性硬化症在腦幹產生神經斑、帶狀泡疹。
疼痛機轉
正常神經纖維有髓鞘絕緣保護、若受血管
壓迫(動脈硬化造成血管方向改變、SCA 80%)
造成神經纖維去髓鞘病變、使電流短路產生
電擊般的臉部疼痛。
藥物治療
癲痛(Carbamazepine-Tegretal)最有效70%、Trileptal同類但副作用較小服用前先檢測基因
Neurotin, baclon, topiramate(頑固型)亦可但皆有嗜睡副作用。
外科治療
1) 經皮神經節燒灼或甘油注射
手術步驟簡單, 長期復發率高(35-68%)。手術併發症痛性麻木可達35%。
2) 後顱窩減壓手術
Jannetta報告411例經1-10年追蹤復發率達20%，有5例因手術死亡。
Apfelbaum報告300例經平均5年追蹤復發率達25%，有3例因手術而死亡。
3) 加馬刀腦部手術
1953年加馬刀發明人Leksell首先治療兩例，經17年追蹤皆無復發。Dr. Lunsford集合全球五大中心展開大規模病例研究、治療結果發表於世界最著名神經外科醫學雜誌JNS，由於效果良好此法是目前已知最安全且有效的方法80-85%效果良好。
加馬刀治療後病程進展
加馬刀手術後最可能的副作用是臉部麻木、與治療劑量，治療儀器有關。
Pollock報告90Gy治療比率可高至45%、一般用70-80Gy約5-10%。電腦刀比率偏高。
影響預後因素(較佳結果)：
1.典型三叉神經痛(84%/43%非典型者)-最重要因素、2.較大治療劑量、3.先前沒手術過、4.治療中心接近腦幹。
不同外科方式的治療結果
三叉神經痛第一次及再次加馬刀手術治療
Gamma Knife surgery used as primary and repeated treatment for idiopathic trigeminal neuralgia
J.Neurosurg原著論文Dec 2008/Vol 109/179-184
過去以加馬刀治療三叉神經痛通常限於其次手術治療失敗者，本文則評估三叉神經痛以加馬刀做初次及再次治療。本研究共89位接受初次加馬刀手術，治療劑量60-90Gy，若再復發以加馬刀做再次治療，治療劑量40-76Gy。
1.研究結果平均追蹤68個月(32-104個月)，69例(77.5%)病人有很好反應，其中56%不再疼痛不再使用藥物，7.8%須經常使用藥物，平均治療後1.1個月不再疼痛(2天到6個月)，使用劑量與疼痛改善無關，20例(22.5%)病人再次治療，其中11個人(55%)不再疼痛；1個(5%)偶而需要藥物。經兩次加馬刀治療的結果總共其治癒率達91%。7例再次加馬刀治療仍有殘留疼痛接受顯微手術治療。
2.研究貢獻與臨床應用：加馬刀有使用為第一線三叉神經痛治療儀器，若再加上再次治療的結果總共其治癒率達91%。且本文追蹤長達5.7年，應可視為長期的治療結果，但以再次治療結果臉部麻木仍會相對高些。
顯微手術治療再次加馬刀無效的頑固性三叉神經痛之成效
Microsurgical outcomes after failed repeated Gamma Knife Surgery for refractory trigeminal neuralgia
J Neurosurg原著論文2006;105:117-119
再次加馬刀治療頑固性三叉神經痛於本中心效果約70%左右，但仍有20-30%仍存在臉部疼痛，這些病人由於開始未接受開顱顯微手術，於是這項選擇成為最有可能的治療之一。本中心報告29例再次加馬刀治療病人仍有9位殘留疼痛，其其中8位接受顯微手術治療，全球並未有這種案例報告，於是我們報告這些經加馬刀治療後的手術發現以釐清前項治療是否造成後續治療的困難或結果的不同。
1.研究結果：
8位再次加馬刀治療的加成劑量為110至140葛雷(Gy)，7位於手術中可發現壓迫神經根的血管(5位動脈及2位靜脈)，ㄧ位手術減壓結果皆改善症狀，ㄧ位未有發現血管壓迫，術後效果不良仍因疼痛繼續服用藥物。手術中並未發現放射手術造成的相關傷害致使手術困難，如蜘蛛網膜變厚影響手術，但有ㄧ例發現血管硬化，兩位於減壓手術後ㄧ個月與3個月臉部麻木，但這可能是上次放射效應所造成的臉部麻木。
良性腫瘤引起三叉神經痛以加馬刀手術治療
Gamma knife surgery for trigeminal pain caused by benign brain tumors
J.Neurosurg. 原著論文2008/Vol 109/154-159
腦內腫瘤引起三叉神經痛過去皆以開顱手術方法治療，本文探討對加馬刀手術治療良性腦瘤引起三叉神經痛的治療的長期結果。
1.研究結果：
21例病人平均治療後追蹤57.8個月(36-94個月)，總共57%(12人)於第2次治療後不再疼痛平均藥物使用10.5個月(2-24個月)。最初治療後疼痛改善有81%(17人)平均等待時間3.7個月(1週至10個月)。8人接受再次加馬刀，4人疼痛完全改善。兩次的治療結果16人(76%)不再疼痛，1人失敗再次接受開顱手術，21人腫瘤接獲得控制。6人加馬刀前有臉部麻木，其中3人症狀改善，4人於再次加馬刀後產生麻木。
2.研究貢獻與臨床應用：
加馬刀可做為腫瘤引起三叉神經痛第一線治療儀器，對於疼痛或腫瘤體積控制成效良好。再次加馬刀治療疼痛目標可選擇治療神經根或神經節來增強疼痛控制，但使用的劑量由於案例仍少，須更多治療案例才能下結論。
聽神經瘤發現時同時又聽力喪失及右臉疼痛(三叉神經痛)的症狀經加馬刀治療後，腫瘤縮小而疼痛也完全改善，但36個月後患者再度疼痛發作，此時MRI檢查可見腫瘤已經縮小不再壓迫三叉神經，但內側清楚可見血管壓迫神經，於是再次實施加馬刀治療三叉神經痛。
三叉神經痛加馬刀手術後疼痛漸漸改善,
但仍然會偶爾有感覺,至第9年才完全正常,
此時MRI清晰可見三叉神經.
50歲女性左側聽力較差但之前三叉神經痛已發生而須要加馬刀手術。
65歲男性左側腫瘤以三叉神經痛臨床表現, 加馬刀治療腫瘤後痛改善, 但3年後疼痛復發且藥物無效而再次以加馬刀治療三叉神經根。
加馬刀治療用於初次手術治療失敗之三叉神經痛或復發病例
Gamma Knife surgery for recurrent or residual trigeminal neuralgia after a failed initial procedure
J Neurosurg原著論文Vol 113/Dec 2010 pp.172-177
以加馬刀手術治療第一次手術復發的病人，其第一次手術分別顯微減壓術、加馬刀手術及經皮高頻放射神經根燒灼術，研究其成功率及三組差異。
1.研究結果：
本研究共65位接受初次手術治療而復發再以加馬刀治療病例，共42人(65%)成功治療疼痛，追蹤期平均64個月，其中33(51%)不再使用藥物。一年二年三年追蹤治療率達74%，71%及66%，若三組比較初次以加馬刀、減壓手術及經皮高頻燒灼的病例結果沒有差異，三組臉部感覺麻木沒有差異，但放射劑量是與臉部麻木有意義相關，115至120Gy是差異點。
2.研究貢獻與臨床應用：
加馬刀用於治療第一次手術失敗病例成功率有65%，第一次治療不是造成第二次以加馬刀治療的成敗因素。但對於每一組若治療失敗可用不同的手術方法再次治療以減少副作用，如一、二次皆接受加馬刀治療病人兩次劑量用於120Gy可減少臉麻的副作用，若仍失敗可用減壓術，但對於內科疾病無法減壓手術的病人，第二次加馬刀時劑量可高些>120Gy。
三叉神經痛患者必須接受影像檢查
黃醫師認為影像用磁振造影MRI較好,因電腦斷層CT對少數病人仍不夠清楚如下例。
案例1.
類上皮細胞瘤Epidermoid cyst
引起三叉神經痛
案例2.動靜脈畸形引起三叉神經痛這是少見的個案，
病人於疼痛門診診療一年藥物無效，
磁振造影MRI才檢查出疼痛根源。
病人自訴加馬刀治療後第4天開始不痛。